Invulformulier

Gegevensformulier nieuwe leden

Opgelet: de velden met een * moeten worden ingevuld om het formulier te kunnen verzenden

Naam, Voornaam
*

Straat + nr.
*

Postcode + gemeente
*

Geboortedatum
*

Geboorteplaats
*

Telefoonnummer


E-mail
*

Mutualiteit? (voor terugbetaling lidgeld)
*

Medewerker? *
- Ja, ik wil medewerker worden bij de wandelclub
- Nee, ik word liever geen medewerker

Eventuele opmerkingen?


Uw lidmaatschap wordt doorgegeven na ontvangst van het lidgeld